Отравление бледной поганкой, симптомы которого будет описаны далее, является наиболее тяжелой формой пищевой интоксикации. Это опасное состояние, по количеству летальных исходов сравнимое с ботулизмом. Бледная поганка — наиболее ядовитый представитель группы несъедобных грибов. Отличить ее можно по наличию характерного кольца и пленчатого мешка у основания ножки. Шляпка поганки имеет белые пластинки, что не позволяет спутать ее с шампиньоном. Мякоть на разрезе не меняет цвет, ярко выраженного запаха не наблюдается. Гриб необходимо срезать у основания ножки, только так можно заметить мешочек и кольцо. Ядовитые экземпляры часто попадают в блюда по причине неаккуратного сбора. Отравление бледной поганкой — заболевание сезонное. Наибольшее количество случаев регистрируется в августе.
Чем яд поганки опасен для человека?
Патогенным действием на организм обладают 2 группы токсичных веществ, входящих в состав этого гриба: альфа-аманитины и фаллоидины. Последние являются менее ядовитыми, однако действуют стремительно и практически не распадаются при тепловой обработке. Аманитины усваиваются медленнее, однако они оказывают более выраженное негативное воздействие на организм. Они не подвергаются действию желудочного сока и кишечных ферментов, попадая в печень в первоначальном виде.
Яды приводят к развитию тяжелого гастроэнтерита, разрушают печеночные клетки и способствуют замещению паренхиматозных тканей жировыми. Аманитины повышают проницаемость стенок сосудов кишечника и других внутренних органов. При отравлении поганкой наблюдается резкое снижение уровня сахара в крови, нарушение процессов всасывания питательных веществ, поражение головного мозга.
Клиническая картина заболевания
Симптомы отравления бледной поганкой проявляются в зависимости от стадии патологического процесса и количества поступившего в организм токсина. Длительность скрытого периода составляет 7-48 часов, в среднем первые симптомы интоксикации появляются через 10 часов после приема в пищу этого гриба. Это отличительная особенность яда бледной поганки, позволяющая установить правильный диагноз. Именно с этим и связано тяжелое течение заболевания. К моменту появления первых признаков отравления в организме оказывается большое количество токсинов, которые осуществляют свое разрушительное действие.
Следующая стадия заболевания длится 24-48 часов, реже — до недели. Внезапно возникает полужидкий стул зеленовато-желтого цвета, который через несколько часов становится водянистым. В некоторых случаях в каловых массах обнаруживаются кровянистые включения. Сильную жажду бывает невозможно устранить, а употребление жидкости провоцирует приступ рвоты. Острые схваткообразные боли в животе — основное проявление отравления бледной поганкой. Обезвоживание организма способствует резкому падению артериального давления, развитию тахикардии и цианоза кожных покровов. В дальнейшем появляются сильные головные боли, головокружение, галлюцинации. В результате многократной рвоты и диареи организм теряет хлор, что способствует появлению судорог. Время свертываемости крови уменьшается, моча выделяется в незначительных количествах либо вовсе отсутствует.
Период ложного улучшения состояния — еще один отличительный признак отравления, которое вызывает бледная поганка. Длится эта стадия не более 24 часов. Состояние пациента улучшается, и он ошибочно полагает, что начал выздоравливать. Проводимый в этот период анализ крови отражает угнетение функций печени. При тяжелом отравлении через 10 часов после начала данного периода возникает коллапс, который завершается летальным исходом. Специалисты считают наиболее опасным 3 день болезни.
Полиорганная недостаточность при отравлении ядовитыми грибами проявляется в виде пожелтения кожных покровов, склеры глаз и слизистых оболочек. Оно сочетается с болями и тяжестью в правом боку. При тяжелой интоксикации организма появляются признаки острой почечной, печеночной и сердечной недостаточности, являющихся причинами летального исхода. Смерть человека наступает в первые 10 дней после употребления поганки. Прогноз при таком отравлении во многом зависит от общего состояния организма. При проникновении в кровь небольшого количества яда выздоровление наступает достаточно быстро. Более длительное лечение требуется при отравлении средней и высокой степени тяжести. Терапевтический курс может занимать от нескольких недель до года. Нормальный цвет кожным покровам возвращается через 2 недели. Функции внутренних органов восстанавливаются в полном объеме.
Как помочь человеку?
Первая помощь часто оказывается неэффективной, ведь первые признаки отравления появляются через несколько часов после поступления яда в кровь. При подозрении на это заболевание человека необходимо немедленно доставить в медицинское учреждение, где будет проведена дезинтоксикационная терапия. При начале лечения в первые 36 часов после употребления поганки прогноз оказывается благоприятным. Терапию должны пройти все лица, принимавшие в пищу подозрительное блюдо. До приезда врачей необходимо сделать промывание желудка. Для этого выпивают 2 л теплой воды, нажимают на корень языка, вызывая рвотный рефлекс. После этого принимают активированный уголь или любой другой энтеросорбент.
Лечить отравление бледной поганкой достаточно сложно, яд быстро всасывается в кровь, а специфический антидот не разработан. В стационаре промывание желудка повторяют. Если с момента употребления гриба прошло не более 2 дней, внутримышечно вводится бензил-пенициллин. В некоторых случаях улучшение состояния отмечается на фоне приема липоевой кислоты. Капельницы применяются для борьбы с обезвоживанием. Внутривенно вводится глюкоза, физраствор, раствор Рингера. Во избежание вымывания хлора из организма пациенту рекомендуется пить соленую воду. Форсированный диурез способствует быстрому выведению токсинов из организма. Показано применение сердечных препаратов и средств, воздействующих на сосудодвигательный центр. Антиокоагулянты препятствуют свертыванию крови. Для восстановления функций печени принимают витамины группы В.
Бледная поганка (Amanita phalloides) является одним из самых ядовитых видов грибов. Летальность при отравлении ею составляет 99%. Бледная поганка имеет оливкового, зеленоватого или сероватого цвета шляпку диаметром 5—15 см, с гладким краем и волокнистой поверхностью. Ножка длиной 10-15 см беловатого цвета с утолщением у основания. Чаще всего бледную поганку путают с шампиньонами, сыроежкой зелёной и сыроежкой зеленоватой, с поплавками.
Бледная поганка широко распространена в умеренном поясе Европы, Азии и Северной Америки. Гриб часто растёт рядом с лиственными деревьями - дубом, буком, лещиной. Сезон начинается с конца лета и продолжается всю осень.
Патогенез
Бледная поганка относится к группе гепатонефротоксических грибов. Она содержит два вида токсинов - более ядовитые, но медленнее действующие аманитины и менее ядовитые, но быстродействующие фаллоидины. Последние не разрушаются даже при двадцатиминутной варке при 100?С.
Точкой приложения токсинов бледной поганки служит печень. В гепатоцитах под действием фаллоидинов и аманитинов происходит разрушение эндоплазматического ретикулума и клеточного ядра. Таким образом, употребление бледной поганки приводит к жировому перерождению печени.
Клиника
Инкубационный период при отравлении бледной поганкой длится от 6 до 30 часов. Далее начинается период появления признаков поражения желудочно-кишечного тракта. У отравившегося человека внезапно появляются боли в животе, рвота, профузный понос. Это сопровождается жаждой и слабостью. Нарастающая интенсивность рвоты и поноса может привести к тяжёлой дегидратации. Данный период продолжается от 1 до 6 суток.
Далее чаще следует период так называемого мнимого благополучия. При этом признаки гастроэнтерита постепенно проходят, что наталкивает врача на ошибочное мнение о благополучном состоянии пациента. Между тем, биохимические показатели крови свидетельствуют о поражении гепатоцитов (повышение уровня трасаминаз, билирубина, снижение уровня протромбина). Период мнимого благополучия длится не более суток.
Спустя 10-12 часов появляются клинические признаки токсического гепатита - желтушность склер, слизистых оболочек и кожных покровов, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличение печени. Это период поражения паренхиматозных органов, когда развиваются печёночная и почечная недостаточность.
Диагностика
К сожалению, в большинстве больниц стран СНГ при постановке диагноза отравления бледной поганкой врач вынужден руководствоваться лишь анемнезом, клиникой и биохимическими показателями крови. В ряде больниц высокоразвитых стран есть возможность определять наличие амманитинов в моче в течение двух-трех суток с момента употребления грибов в пищу. Это значительно упрощает постановку диагноза и тактические мероприятия.
Неотложная помощь при отравлении бледной поганкой
Первым неотложным мероприятием при отравлении бледной поганкой является удаление невсосавшихся токсинов из желудочно-кишечного тракта. Необходимо вызывать рвоту, если её нет, и промыть желудок. После промывания дать больному активированный уголь из расчёта 1г/кг.
Вышеописанные действия можно провести до бригады скорой помощи, до поступления пациента в стационар.
В отделении острых отравлений или в палате интенсивной терапии проводится коррекция водно-элетролитного баланса при помощи инфузионных сред - ацесоль, трисоль, раствор Рингера, физиологический раствор.
На счёт антидотной терапии в отношении отравления бледной поганкой нет единого мнения. Известно, что в качестве антидота может применяться бензилпенициллин, который используют до трех суток с момента употребления грибов в пищу в дозе 500 тыс.-1 млн/кг массы тела в сутки в 6 приемов. Силибинин назначается в дозе 30 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-12 дней после начала заболевания. В последнее время сообщается о хороших результатах применения липоевой кислоты при отравлении бледной поганкой (суточная доза 300 мг).
В комплексной терапии отравления бледной поганкой может использоваться форсированный диурез как средство детоксикации. Профилактика ДВС-синдрома проводится применением протеолитических ферментов - контрикала, гордокса.
Протекция печени у больных с отравление бледной поганкой достигается введением в терапию витаминов группы В, никотинамида, рибоксина.
По словам исполняющего обязанности главного врача управления Роспотребнадзора Республики Коми Владимира Курбанова, грибная пора в Коми уже заканчивается.
Однако, судя по звонкам в «Трибуну», люди продолжают заниматься «тихой охотой». Многие при этом просят рассказать о симптомах при отравлениях грибами и о том, как оказывать пострадавшим первую помощь.
- Собрал прямо возле дачи грибы, съел их с охотки в большом количестве, - рассказывает Павел Сажин. - Возможно, термическая обработка оказалась недостаточной, но у меня пару дней болел живот, трещала голова, ощущал общую слабость. Сосед посоветовал пить водку с солью. Не помогло. А что нужно было делать?
Ни грамма водки!
Употреблять алкоголь при отравлениях грибами категорически нельзя, потому что ядовитые вещества в этом случае еще быстрее и в большем количестве всасываются в кровь, - сказали корреспонденту «Трибуны» в Республиканской инфекционной больнице. Именно сюда на лечение поступают люди, отравившиеся грибами.
Врачи предупредили:
- При любом подозрении на отравление следует немедленно обратиться к врачу. Разумеется, ожидать в бездействии прибытия доктора тоже не надо. По мере возможности надо очистить желудок пострадавшего, уложить его в постель, к голове приложить холодный компресс, расстегнуть ворот рубашки, чтобы обеспечить лучший приток свежего воздуха. Желудок можно промыть солевым раствором или слабым раствором марганцевокислого калия, или просто теплой водой, можно с содой. Желательно применить и какое-нибудь рвотное средство. При этом промывание желудка считается наиболее эффективным средством, так как даже обильная рвота зачастую не помогает пострадавшему.
Оказывается, при отравлении мухомором появляется просто неукротимая рвота, часто возникают судороги, расширение зрачков, явления сильного возбуждения или угнетения, повышение слюноотделения и потливости. За этим обычно следует нарушение деятельности головного мозга. Пострадавшие нередко начинают бредить, у некоторых появляются галлюцинации. Вот тут и облегчает состояние холодный компресс на лоб.
Мастера камуфляжа
Многие ядовитые грибы очень похожи на съедобные. Случайное употребление их в пищу в любом виде - вареном, соленом, маринованном или сушеном - становится причиной отравлений.
Даже длительное кипячение ядовитых грибов не помогает. И глубоко заблуждается тот, кто думает, что вредоносные бактерии не проникают в ядовитые грибы. Бактерии их как раз очень любят.
Впрочем, и съедобные грибы могут вызвать тяжелые отравления. Особенно в тех случаях, когда неправильно хранились или были плохо приготовлены. Продукты гниения, образующиеся при разложении белков, которыми богаты грибы, чаще всего и становятся причиной расстройства желудка, поноса и так далее.
Бледная смерть
Наиболее опасна бледная поганка и ее разновидности. Даже одна съеденная поганка может стать причиной смерти. И это притом, что, по словам отравившихся, поганка имеет очень нежный и приятный вкус.
Немногие знают, что в течение восьми часов или даже около суток при отравлении бледной поганкой ничего не происходит. Только затем появляются первые признаки недомогания. После этого шесть суток может продолжаться нарушение желудочно-кишечного тракта со всеми его худшими проявлениями. При этом организм теряет не только большое количество жидкости, но и необходимые для жизнедеятельности человека соли. После шести суток нещадного поноса нарушаются функции печени и почек. Затем наступает смерть. Или же, при счастливом стечении обстоятельств, начинается медленное восстановление пораженных органов.
А вот признаки отравлений условно съедобными грибами, которые неправильно хранились или были неправильно приготовлены, проявляются гораздо раньше, уже через час-два.
Муж объелся груш
Применять какие-либо химические противоядия при отравлении грибами надо только под наблюдением врача.
Если после употребления ядовитых грибов появились тошнота и рвота, в дальнейшем к рвотным средствам прибегать не надо. Пострадавшему надо пить небольшими глотками подсоленную воду, что ослабляет рвоту.
Помогают при отравлениях грибами крепкий чай или кофе. Порой можно ограничиться промыванием кишечника или прибегнуть к слабительным. Рекомендуется использование горькой соли, а для полного очищения - клизмы с добавлением трех ложек касторового масла.
Хорошо помогают клизмы из настоя ромашки и из танина. Через каждые полчаса можно принимать танин и внутрь (по 10-15 капель настоя, приготовленного из расчета две чайные ложки на стакан воды). Очень помогает при тяжелых отравлениях потребление груш.
Не знаешь - не бери
В июле 2006 года в Коми был зафиксирован первый в стране смертельный случай отравления грибами.
А затем страшная статистика была продолжена большим количеством отравлений в Саратовской, Воронежской, Тамбовской областях. Люди мерли, как мухи.
Нынче к грибной поре заранее подготовились Управление Роспотребнадзора по Коми и сотрудники управления МЧС по РК, которые стараются формировать азы правил безопасности жизнедеятельности.
А они просты: собирать нужно только хорошо известные грибы. Нельзя приобретать грибы у незнакомых людей, особенно маринованные. Неизвестно, какими дарами леса торгуют люди на автотрассах и железнодорожных вокзалах.
Ведь невозможно порой определить, какие конкретно грибы те или иные продавцы законсервировали. Шляпки ядовитых грибов после консервации ничем не отличаются от съедобных.
Василий КИЧИГИН.
В России потихоньку начинается грибной сезон, и как обычно к встрече с любителями «тихой охоты» готовятся врачи-токсикологи. Как не велик опыт нашего народа в сборе лесного лакомства, а первые потравившиеся уже заняли койки в медицинских стационарах. Так как же все-таки обезопасить себя от грибного отравления?
Вообще говоря, проблемы с желудком могут возникнуть и при употреблении совершенно съедобных грибов, но путать их с отравлениями не стоит.
Грибы - это тяжелая пища. В них много полезных веществ, но хитиновая оболочка плохо переваривается в желудочно-кишечном тракте, поэтому у людей, страдающих гастритом или колитом, маленьких детей он просто не справляется с нагрузкой.
Отсюда боль в животе, тошнота, жидкий стул. Это не отравление как таковое, а плохая переносимость продукта. Детям до трех-пяти лет грибы давать вообще не рекомендуется, их желудочно-кишечный тракт попросту не готов к перевариванию такой пищи.
Различные расстройства со стороны пищеварения могут вызвать и старые, переспелые грибы, в которых, как в любом старом организме, накапливаются собственные продукты обмена.
Неправильная кулинарная обработка или хранение съедобных грибов дает простор микробам (например, сальмонеллам, стафилококкам). Если человек пожарил грибы и поставил их не в морозилку, а оставил на столе, то, съев их, он может заработать сальмонеллез или иную кишечную инфекцию.
Народные «сказания» о грибах-мутантах, по мнению руководителя Информационно-консультативного токсикологического центра, кандидата мед. наук Юрия Остапенко, не более чем мифы. На самом деле «это не грибы мутируют, а люди, которые их собирали, не знают, что в природе существуют грибы-двойники (ложные белые, ложные опята), или просто не умеют отличать их от съедобных.
Бытует мнение о том, что грибы накапливают в себе внешние токсины (тяжелые металлы и т. д.). Однако токсикологическая опасность таких грибов весьма и весьма условна. В одном грибе содержится настолько малое количество свинца или каких-то других металлов, что весь тот яд, который может вобрать в себя гриб, неспособен вызвать отравление.
Неверно представление и о том, что, если в сковородке оказался один ядовитый гриб, то он отравит и все остальные. Отравиться можно только тем самым ядовитым. А безопаснее всего те грибы, что вы купили в магазине, а на упаковке стоит название предприятия, которое их выпустило в продажу.
САМУЮ большую опасность для людей представляют ядовитые грибы, и в первую очередь - бледная поганка. Если взять ее в руки или даже облизать, ничего страшного, как многие убеждены, не произойдет. Опасность не в этом, а в том, что люди путают бледную поганку с опенком, шампиньоном или зеленой сыроежкой и съедают ее вместе с остальными. Чтобы отравиться, достаточно одного взрослого гриба.
Независимо от того, чем человек отравился, первые симптомы очень похожи - это рвота и понос. Чем ядовитее гриб, тем они сильнее. При отравлении бледной поганкой рвота и понос бывают настолько интенсивными, что организм быстро обезвоживается, и человек может погибнуть от нарушения водно-электролитного баланса.
Человек отобедал и думает, что, раз чувствует себя хорошо, значит, грибы были хорошими. Но при отравлениях грибами существует скрытый период. Если человек съел мухоморы или ложные опята, рвота и понос начинаются через полтора - три часа после еды, а после бледной поганки - через шесть-восемнадцать и даже через сутки.
Для токсикологов длительность скрытого периода - диагностически значимый признак. Если нам говорят, что человек съел грибы, а через два часа началась реакция, скорее всего, это либо пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез или стафилококк), либо это грибы с коротким скрытым периодом, не обладающие таким сильным токсическим действием, как бледная поганка
Исход отравления бледной поганкой зависит не только и не столько от лечебных мероприятий, сколько от срока начала лечения. Если человек попал к врачам через трое суток после злополучного обеда, гарантировать успех очень сложно».
Итак, мы подошли к главному вопросу: что делать, если отравились грибами?
Во-первых, не заниматься самолечением! Первым делом нужно обратиться к врачу. А в ожидании его можно:
- промыть желудок. Напоите больного бледным раствором марганцовки (1-2 литра) и вызовите рвоту. Повторять до «чистой воды»;
- принять активированный уголь, энтеросорбенты, дать больному солевое слабительное (2 ст. ложки соли на стакан воды);
- восполнить потерю жидкости раствором регидрона (продается в аптеках) или хотя бы подсоленной или минеральной водой, сладким чаем. Пить нужно столько, сколько влезет. Посидел на унитазе - выпей стакан раствора;
- ни в коем случае не «лечиться» алкоголем! Это не поможет, зато по печени ударит крепко. Понос когда-нибудь все равно прекратится, и кишечник восстановится, а вот печень не простит ни за что.
Запомните: рвота и понос после трапезы с грибами - это сигнал, что нужна помощь врача. Если есть хоть малейшее подозрение, пусть лучше оно не оправдается, чем вы из ложной скромности навредите собственному здоровью.
Народ наш мудр, но далеко не всегда прав. Так существует немало якобы «проверенных» способов избежать отравления грибами, которые передаются из поколения в поколение и... могут стоить вам жизни.
МИФ 1. Не собирать грибы, имеющие неприятный запах, потому что это, мол, отличительный признак всех ядовитых грибов. Руководствуясь эти «правилом» неопытный грибник может положить в корзину смертельно ядовитую бледную поганку, так как в молодом возрасте она вообще не имеет запаха или пахнет как шампиньон.
МИФ 2. Насекомые не едят ядовитые грибы. Приглядитесь повнимательнее и вы увидите, что насекомые и голые слизни охотно поедают и съедобные, и ядовитые грибы.
МИФ 3. Головка лука или чеснока, положенная в кастрюлю вместе с варящимися грибами, побуреет из-за присутствия хоть одного ядовитого грибочка. На самом деле побурение лука и чеснока происходит под действием фермента тирозиназы, который имеется и в съедобных и в ядовитых грибах.
МИФ 4. Вместо лука кладете в кастрюлю с грибами серебряную ложку. Если потемнеет, значит есть ядовитый гриб. Глупость. Потемнение серебра происходит под действием аминокислот, содержащих серу, которая в том или ином количестве содержится во всех грибах.
Бледная поганка (amanita phalloides)
относится к грибам рода мухоморов (семейство мухоморовых). Токсические свойства бледной поганки обусловлены аманитинами. Бледная поганка имеет характерные внешние признаки: а) наличие на ножке, в её в верхней трети, кольца; б) к основанию ножка клубневидно утолщенная, покрыта мешковидным образованием; в) пластинки свободные, белого цвета; г) споры бесцветные. Бледная поганка, разновидность зеленая, имеет схожие признаки со съедобными грибами: сыроежками зеленоватой, зеленой, сине-желтой, вольвариеллой красивой, зеленушкой, рядовкой серой.
По составу и количеству содержащихся в 1 г мякоти токсических веществ бледная поганка является самым опасным для человека растительным ядом.
Токсические вещества
Бледная поганка содержат целый набор различных токсикантов, из которых наибольшее клиническое значение имеют аманитины - сложные химические соединения белковой природы. В бледной поганке содержится 8 гидрофильных аманитинов (циклопептидов), из них 5 обладают высокотоксическими свойствами, отчего получили название - аманитотоксины.
Молекулярная масса циклопептидов колеблется в пределах 1000 дальтон. Циклопептиды блокируют жизненно важные внутриклеточные процессы. Распределение аманитотоксинов в отдельных частях гриба неодинаково. В 1 г сухой массы бледной поганки в пластинках в среднем содержится 2,6 мг аманитотоксина, в шляпке - 1,9 мг, в ножке - 1,7 мг, в вольве - 0,6 мг. Необходимо отметить, что суммарное количество аманитинов в бледной поганке непостоянно и определяется местом ее произрастания, погодными и экологическими условиями. Подсчитано, что летальная доза аманитотоксинов для взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 7 мг. Такое количество токсинов содержится в 30-50 г свежей бледной поганки.
По данным экспериментальных исследований аманитотоксины, поступившие из кишечника в кровь, свободно циркулируют и не связываются с альбумином. Объем распределения в организме аманитотоксинов - это преимущественно внеклеточное пространство.
Токсическое действие аманитотоксинов происходит за счет ингибирования РНК-полимеразы типа II, фермента, участвующего в синтезе предшественника информационной РНК, ответственной за синтез внутриклеточного белка. Блокирование синтеза внутри-клеточного белка приводит к утрате клеткой специфической функции. В наибольшей степени это проявляется среди клеток, ответственных за ферментативные реакции в организме, в частности реакции синтеза и метаболизма. Поэтому в первую очередь и в наибольшей степени страдают гепатоциты и энтероциты, что и лежит в основе всех клинических проявлений интоксикации. В какой-то мере избирательная токсичность аманитинов в отношении печени обусловлена особенностью их кинетики в организме: значительная часть резорбцированных в кишечнике аманитотоксинов, пройдя в печени внутриклеточный цикл, с желчью вновь попадает в кишечник с последующим повторным токсическим воздействием на гепатоциты.
При высокой концентрации аманитотоксинов в кишечнике отмечается длительная циркуляция токсинов по следующему пути: кишечник-гепатоциты-желчь-кишечник. Значительные изменения происходят в слизистой желудочно-кишечного тракта. Начальным симптомом отравления является острый гастроэнтерит. Поражение слизистой пищеварительного тракта - следствие как минимум двух причин: 1) всосавшийся грибной токсин (аманитины), нарушая внутриклеточные обменные процессы, разрушает энтероциты, что проявляется распространенными некрозами слизистой кишечника; 2) грибной токсин, оказывая выраженное губи-тельное воздействие на сапрофитную флору кишечника, создает условия для интенсивного роста патогенной микрофлоры, которая, проникая в глубокие слои слизистой, разрушает её. Поврежденная слизистая кишечника утрачивает барьерную функцию в отношении выделяемого бактериями токсина. Возникшая бактериальная токсемия в бассейне портального кровотока оказывает пагубное влияние на функциональное состояние печени, уже подвергшейся разрушительному действию грибного токсина.
Прямое токсическое действие аманитотоксинов на другие органы весьма незначительно. Изменения в почках носят, скорее всего, функциональный характер и возникают на раннем этапе вследствие водно-электролитных и гемодинамических расст-ройств, а в более позднем периоде как результат тяжелых измене-ний в печени и развиваются по типу гепаторенального синдрома.
Изменения в сердце и поджелудочной железе являются вторичными, их развитие обусловлено нарушениями гомеостаза, агрегатного состояния крови, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) и эндогенной интоксикацией. Такие проявления поражения центральной нервной системы, как психомоторное возбуждение, делирий, галлюцинации, эйфория и обнабуляция, не имеют четких доказательств прямого токсического воздействия грибного токсина на клетки головного мозга. Развитие астении и сосудистый коллапс, по всей видимости, напрямую связаны с повреждением аманитинами коры надпо-чечников. В зависимости от степени тяжести и сроков отравления функциональная активность надпочечников может колебаться в значительном диапазоне.
Клиника отравления
Клиническая картина отравления характеризуется фазностью развития патологических симптомов. На основании хорошо изученных признаков отравления бледной поганкой, появляющихся в относительно четкой хронологической последовательности, выделены следующие 5 периодов развития заболевания:
I - латентный период;
II - период острого гастроэнтерита;
III - период мнимого благополучия;
IV - период острой печеночной, печеночно-почечной недо-статочности;
V - период выздоровления.
I. Латентный период. Продолжительность периода составляет 6-9 часов, в редких случаях 10-15 часов и крайне редко 16-36 ча-сов. Сроки до появления первых симптомов отравления опреде-ляются не только количеством поступившего в организм токсиче-ского вещества, но и его концентрацией в одновременно принятой пищевой массе, а также ее составляющими компонентами.
Латентный период завершается неспецифическими, общекли-ническими проявлениями - общей слабостью, недомоганием, разбитостью, что расценивается как предвестник дальнейшего развития клиники отравления.
II. Период острого гастроэнтерита. В клинике отравления преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.
Это проявляется внезапной обильной, порой «фонтанирующей» рвотой съеденной пищей. Рвота приобретает характер неукротимой, становится мучительной для больного. В отсутствии пищевых масс содержимым становятся желчь, секрет слизистой желудка и 12-перстной кишки. Постоянная тошнота. При нарастающих спастических болях в животе развивается диарея, в тяжелых случаях отравления носящая холероподобный характер. Частота стула достигает 20-25 раз в сутки. Испражнения водянистые, со слизью и примесью крови. В организме происходят значительные нарушения водного баланса. Потеря жидкости и солей вызывает сухость во рту, жажду. Больные отмечают слабость, головную боль, головокружение. Гематокрит превышает 50%. Прием жидкости только усиливает рвоту. Электролитные нарушения проявляются гипонатриемией (115-120 ммоль/л), гипокалиемией (2,2-3 ммоль/л), гипохлоремией (65-80 ммоль/л). В крови отмечается метаболический ацидоз. Больные становятся адинамичными, отмечают нарастание мышечной слабости. Развивается олигурия. Функциональная почечная недостаточность проявляется умеренной азотемией: мочевина 12-16 ммоль/л, креатинин 150-175 мкмоль/л.
Обезвоживание, нарушение электролитного баланса, КОС, а также нарастающая эндотоксемия обусловливают развитие гемо-динамических расстройств: гипотонии (АД 100-60/50-20 мм рт. ст.) и тахикардии (пульс 100-130 удУмин).
В случае тяжелого отравления бледной поганкой поражение желудочно-кишечного тракта приводит к глубоким расстройствам гомеостаза и жизнеугрожающему нарушению сердечно-сосудистой деятельности. Эти осложнения наиболее тяжело переносят дети и люди преклонного возраста, компенсаторные возможности которых в значительной степени ограничены. Продолжительность периода составляет 2-6 суток.
III. Период мнимого благополучия. По мере стихания острого гастроэнтерита наступает период мнимого благополучия, связанный с прекращением мучительных болей в животе, тенезмов, тошноты и рвоты. Самочувствие больных становится лучше. «Улучшение состояния» порой расценивается как тенденция к выздоровлению, но спустя некоторое время (от нескольких часов до 1-2 дней) состояние вновь ухудшается, что связанно с нарастаю-щей висцеральной патологией. Следует отметить, что в тяжелых случаях отравления «улучшения состояния» не происходит, и заболевание непосредственно переходит следующую в стадию - стадию острой печеночной, печеночно-почечной недостаточности.
IV. Период острой печеночной, печеночно-почечной недостаточности. Степень нарушения функции печени и почек носит различный характер: от отсутствия каких-либо клинических проявлений до развития жизнеугрожающих симптомов. По данным многочисленных исследований, токсическая гепатопатия развивается уже в 1 сутки отравления, что подтверждается лабораторным путем уже через 8-10 часов после приема бледной поганки. Клинические проявления в виде гепатомегалии, желтухи, ДВС-синдрома и др. отмечаются лишь на 3-5 сутки. В связи с этим для оценки степени тяжести гепато-нефропатии рассматривают в совокупности все клинические, лабораторные и инструментальные данные, полученные при обследовании больных.
Соответственно течению гепатопатии и нефропатии выделяют 4 степени тяжести отравления: легкое (гепатопатия I ст. и нефропатия I ст.), среднетяжелое (гепатопатия II ст. и нефропатия I-II ст.), тяжелое (гепатопатия III ст. и нефропатия I-II ст.) и крайне тяжелое (гепатопатия III ст. и нефропатия III ст.)
Анализ динамики биохимических показателей в зависимости от степени тяжести отравления выявил следующее: 1) прогнозировать исход отравления чрезвычайно сложно, а в 1 сутки практически невозможно; 2) начиная с 2 суток, возможна оценка тяжести отравления по биохимическим показателям и, прежде всего, отражающим состояние печени и почек; 3) при оценке степени тяжести отравления необходимо учитывать преморбидное состояние пострадавшего, так как патология носит полиорганный характер.
Заслуживают внимание исследования отдаленных результатов отравления бледной поганкой. Тенденция к хронизации патологического процесса в печени во многом определяется сроками воздействия грибного токсина на внутренние органы (продолжительностью токсикогенной фазы) и индивидуальной реактивностью организма пострадавшего. Таким образом, в результате воздействия грибного токсина на клеточные структуры внутренних органов в организме происходят глубокие расстройства гомеостаза, гемостаза, состояния клеточных мембран, иммунного и гормонального статуса. Возникающие изменения в организме клинически проявляются в виде тяжелой поливисцеропатии и прежде всего развития острого гастроэнтеро-колита и печеночно-почечной недостаточности.
На аутопсии у умерших от отравления бледной поганкой отмечаются желтушность кожных покровов и слизистых, множественные петехиальные, мелкоточечные и очаговые кровоизлияния в кожу, склеры, соединительные оболочки глаз, кровоизлияния в слизистые. Патологические изменения обнаруживаются во всех внутренних органах. Макроскопическая картина в печени соответствует острой желтой атрофии. При гистологическом исследовании обнаруживаются грубые поражения - массивные центро-лобулярные некрозы. Большая часть гепатоцитов в пограничной зоне находится в состоянии дистрофии (белковой, гидропической или жировой). Структурной основой острой печеночной недостаточности являются массивные диффузные центролобулярные некрозы. В почках ткань набухшая, на разрезе кора расширена, выбухает за капсулу, она контрастирует с полнокровными пирамидками. При гистологическом исследовании обнаруживают диффузную гидропическую дистрофию нефроцитов.
Структурной основой острой почечной недостаточности является холемический нефроз. В кишечнике обнаруживают энтерит. При гистологическом исследовании видны тромбы в слизистой и подслизистой оболочке толстых кишок, что сопровождается язвенно-некротическим процессом. Отмечается микробная инвазия в глубокие слои кишечной стенки.
Для ранней диагностики отравления бледной поганкой могут быть использованы следующие данные:
Наличие характерных внешних признаков ядовитых грибов.
Латентный период свыше 6 часов.
Профузная диарея при наличии в каловых массах прожилок крови.
Экзотоксический шок (при тяжелых и крайне тяжелых отравлениях).
Гиперферментемия через 10-12 часов с момента развития клиники отравления.
Нарастающая печеночная, печеночно-почечная недоста-точность.
Коагулопатия (с 2 суток).
Нарастающая энцефалопатия (с 3-4 суток).
Снижение ПТИ.
Лечение
Специфического лечения отравления бледной поганкой нет. Ученые в различные годы пытались создать сыворотку путем иммунизации лошади и нечувствительных к аманитотоксинам кроликов. Однако все исследования были безрезультатными, лечебную сыворотку получить не удалось. Подобные попытки были оставлены после того, как выяснилось, что антител к аманитотоксину не образуется.
До настоящего времени не существует единой схемы лечения больных с отравлением ядовитыми грибами. Современное лечение больных с отравлением бледной поганкой состоит из нескольких направлений и помимо мероприятий неотложной помощи включает проведение комплекса консервативных и активных методов для выведения яда из организма, коррекцию гомеостаза, профилактику и лечение полиорганной недостаточности.
Лечение, направленное на выведение из организма грибного токсина и на профилактику полиорганной недостаточности
Для выведения грибного токсина (период экзогенной интоксикации) в клинической токсикологии применяют комплекс консервативных и активных методов детоксикации организма.
Консервативные методы
1. Промывание желудка.
2. Кишечный лаваж.
3. Гастроинтестинальная сорбция.
4. Форсированный диурез.
Промывание желудка является важнейшей частью лечения больных при фаллоидиновом синдроме. Процедуру осуществляют как неотложную помощь на догоспитальном этапе и при поступлении больного в стационар, особенно в тех случаях, когда у больного продолжаются тошнота и рвота.
Кишечный лаваж позволяет удалить грибную массу, содержащую токсин, и грибной токсин, поступающий в кишечник с желчью. В кишечном содержимом в сроки 24-94 часа аманитины содержатся в значительном количестве. Так, концентрация осаманитина может достигать 6986 мкг/л, (3-аманитина 14 900 мкг/л.
Гастроинтестинальная сорбция проводится для удаления из кишечника, не всосавшегося грибного токсина, и для прерывания энтерогепатической циркуляции токсических веществ. Больным, находящимся в коматозном состоянии, сорбент вводят через зонд. Противопоказанием применения гастроинтестинальной сорбции является парез кишечника.
Форсированный диурез - метод чрезвычайно эффективный для детоксикации крови. Концентрация аманитинов в моче в 28-75 раз выше, чем в крови. В первые 24 часа после отравления аманитины обнаруживаются в 100% случаев, в последующие сут-ки положительный результат отмечают у 80% больных. В тяжелых случаях отравления аманитины могут быть определены в довольно высокой концентрации в сроки до 3 суток после отравления. К 5 суткам аманитины, как правило, не обнаруживаются. На основании этих данных, отражающих токсикодинамику аманитинов в организме пострадавшего, процедуру форсированного диуреза следует проводить в сроки до 4 суток.
Активные методы
1. Гемосорбция. С учетом жизнеугрожающего характера отравления раннее детоксикационное лечение проводят как неотложную помощь.
Из активных методов детоксикации, направленных на выведение аманитинов из организма, в течение первых 36 часов с момента отравления показано проведение гемосорбции. Процедуру применяют для снижения эндотоксемии при развитии гепатопатии II-III степени. При проведении гемосорбции у больных с гепатопатией II степени наблюдается отчетливая положительная динамика клинического состояния: отмечается снижение гепатоцеребраль-ной недостаточности, больные выходят из состояния заторможенности, становятся активнее, лучше ориентированы. При гепатопатии III степени через 16-20 часов вновь нарастает интоксикация, что является показанием к повторному проведению процедуры. Как показывают исследования, у больных с тяжелой гепатоцеребральной недостаточностью положительный эффект кратковременный и клинически выражается лишь оживлением рефлексов.
Гемосорбцию проводят в течение 30-45 минут. Это время считается оптимальным, так как при большей продолжительности возникает риск развития тромбоцитопении и гипопротеинемии. Из-за опасности кровотечения гемосорбцию проводят с использо-ванием регионарной гепаринизации: гепарин вводят в экстракор-поральном контуре до колонки, протамин сульфат -после колонки в соотношении 1:3. Дозу гепарина рассчитывают по времени свертывания крови, оптимальным считается 15-18 минут. У больных с тяжелой коагулопатией и неустойчивой гемодинамикой гемосорбцию не проводят.
При гепатопатии тяжелой степени, протекающей на фоне полиорганной недостаточности и выраженных нарушений гомеостаза, эффективность гемосорбции весьма проблематична.
2. Ппазмаферез, плазмообмен и плазмосорбция
Методы проводят с целью удаления из организма протеинсвязанных токсических метаболитов различной молекулярной массы. Объем замещения плазмы при плазмаферезе составляет 800-1200 мл. Удаленную токсическую плазму восполняют белковыми растворами. При плазмосорбции перфузируют 1,5-2 объема циркулирующей плазмы. Ппазмаферез и плазмосорбцию проводят в 1-3 сутки от момента отравления, а в более поздние сроки - в случае развития токсической гепатопатии. Каждому больному выполняют 2-5 процедур. Для профилактики гипопротеинемии больным во время проведения методов внутривенно вводят белковые препараты - плазму (250-500 мл), альбумин (100 мл), протеин (150-200 мл).
3. Диализно-фильтрационные методы
Для удаления из организма гидрофильного грибного токсина вполне оправдано применение гемодиафильтрации, продленной вено-венозной гемодиафильтрации и гемофильтрации. Проведение процедур, особенно продленных (в течение 6-10 и более ча-сов), как и всяких экстракорпоральных методов лечения, представляет высокий риск развития кровотечения. В этих случаях вместо гепарина в качестве антикоагулянта более оправдано ис-пользование цитрата натрия. Проведение процедуры перитонеального диализа, не требующей введения гепарина, встречает определенные трудности, связанные с острым гастроэнтеритом.
4. Физио- и химиогемотерапия. В токсикогенной фазе отравления вполне оправдано применение фото- и химиогемотерапии, казывающих деструктивное действие на грибной токсин. В первую очередь это касается метода электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия.
Профилактика и лечение висцеральной патологии
При отравлении бледной поганкой под действием грибного токсина кишечник утрачивает защитную функцию от патогенной микрофлоры. Печень подвергается разрушительному воздействию грибного и бактериального токсинов. Некомпенсированные потери жидкости и электролитов вызывают микроциркуляторные нарушения во внутренних органах. В конечном счете, при нарастающих явлениях интоксикации развивается полиорганная недостаточность. В связи с этим эффективность лечения определяется не только количеством попавшего в организм грибного токсина, но и временем оказания первой медицинской помощи по детоксикации организма, а также началом проведения мероприятий по профилактике и лечению полиорганной недостаточности.
Обязательная медикаментозная терапия в течение первых 3 суток от момента отравления включает внутривенное введение пенициллина-G натриевой соли в дозе 300.000-500.000 ЕД/кг в сутки (гепатопротекторный эффект относительно аманитинов) и растительный препарат силибинин (легалон), обладающие протекторным действием при отравлении бледной поганкой. При нарушении водно-электролитного баланса и КОС в результате острого гастроэнтерита больным с целью нормализации показателей под контролем гематокрита осуществляют внутривенное введение растворов электролитов, 5-10% раствора глюкозы, аспаркама, панангина, 4% раствора гидрокарбоната натрия.
С целью лечения энтерита, борьбы с дисбактериозом, восстановления барьерной функции кишечника и пристеночного пищеварения назначают энтеросорбенты, антибиотики кишечной направленности и эубиотики. Лечение также включает пероральное введение энтеросана, нормазе, дифлюкана (или нистатина).
В процессе инфузионной терапии у больных постепенно восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта, улучшается перистальтика кишечника, нормализовывается стул. С момента восстановления всасывательной функции кишечника энтеральный путь введения лекарственных препаратов и питательных смесей становится основным.
С целью деконтаминации кишечника и снижения энтерогепатической интоксикации перорально назначают антибиотики и про-биотики: левомицетин (0,5 г 4 раза), неомицин (1 г 4 раза), панфу-рекс (1 капсула 4 раза), эрцефурил (1 капсула 4 раза), глутамин, пектин, бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бификол, колибактерин, бактисубтил.
Больным с повышенной кровоточивостью внутривенно назначают аминокапроновую кислоту (100 мл в сутки), викасол (3-5 мл), 10% раствор хлорида кальция (10-20 мл), а при развитии кровоте¬чения вводят дицинон, свежую донорскую кровь (100-150 мл).
Защитная печеночная терапия включает ежедневное внутривенное и внутримышечное введение витаминов В-) (1 Мл 5% раствора 2 раза в сутки), В6 (1 мл 5% раствора 2 раза), В12 (200 грамм 2 раза), эссенциале внутривенно или внутрипор-тально (10 мл 2 раза) или перорально (2 капсулы 3 раза), гепатосан (2 капсулы 3 раза), гептрал внутривенно (10 мл или 800 мг), легален (2 капсулы 3 раза, что соответствует 840 мг силимарина). С целью регуляции липидного и углеводного обменов, а также для достижения липотропного эффекта назначают липоевую кислоту по 5-8 мл 0,5% раствора или 2 капсулы 4 раза.
В случае развития токсической энцефалопатии назначают внутривенно цитофлавин, гепамерц (10-20 мл). Больным с тяжелым токсическим поражением головного мозга дозу препарата увеличивают до 40-60 мл (20-30 г орнитин аспартата). Активное включение орнитин аспартата в обменные процессы сопровождается снижением аммиачной интоксикации, что клинически проявляется прояснением сознания, а у некоторых больных в коматозном состоянии - восстановлением сознания.
В связи с нарушением функции коры надпочечников лечение включает введение кортикостероидов: преднизолона, дексазона или гидрокортизона. Для больных в коматозном состоянии доза преднизолона составляет до 4 мг/кг в сутки.
Лечение включает введение препаратов антиоксидантного ряда: раствор атокоферола (2 мл 4 раза в сутки) внутримышечно или перорально (2 капсулы 4 раза), витамин С внутривенно (до 1-1,5 г), мексидол.
При купировании токсической энцефалопатии и стабилизации гемодинамических показателей лечение дополняют проведением курса гипербарической оксигенации. По данным КОС, повышается напряжение 02 в артериальной и венозной крови. Гипербарическая ок-сигенация на центральную гемодинамику оказывает положительное влияние (систолическое давление до сеанса 169,3 ±7,1 мм рт. ст., в конце сеанса 158,4 ± 6 мм рт. ст.). После проведения 3-6 сеансов у больных с острой печеночно-почечной недостаточностью в стадии олигурии отмечается стимулирующее действие метода на диурез.
Активные методы
Гемодиализ с ксеногенными гепатоцитами Процедура способствует восстановлению сниженной функции печени. Биологический диализ включают в комплексное лечение больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления бледной поганкой. Через сутки после процедуры в крови снижается содержание билирубина в среднем на 28,2%, ферментов на 14,5%. Проведение диализа способствует коррекции аминокислотного состава крови, приводит к улучшению поглотительно-выделительной функции гепатоцитов. Через 3 суток уровень протромбина увеличивается на 19,5%. Результаты исследования влияния биологического клеточного диализа на состояние ПОЛ показывают отсутствие влияния метода на уровень диеновых конъюгатов в сыворотке крови больных, но при этом происходит снижение в 1,5 раза содержания вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида. Суммарная оценка дисбаланса в системе ПОЛ-АОС по коэффициенту К свидетельствует о тенденции к нормализации исследуемого показателя.
Применение метода в ранние сроки заболевания оказывает выраженный лечебный эффект. У больных в крайне тяжелом состоянии проведение диализа на 6-8 сутки после отравления малоэффективно: только в процессе операции отмечается некоторое уменьшение токсической энцефалопатии, у больных в коме оживляются рефлексы.
Гемодиафильтрация
Явления острого гастроэнтерита обусловливают развитие вы-раженных водно-электролитных расстройств и КОС, эффективная коррекция которых консервативными методами порой не удается. В этих случаях проведение продленной вено-венозной гемодиа-фильтрации и гемофильтрации с использованием специальных фильтров, обладающих сорбционным эффектом, вполне оправдано.
У больных с полиорганной недостаточностью оптимальными процедурами детоксикации и коррекции гомеостаза являются низкопоточные вено-венозная гемодиафильтрация, вено-венозный гемодиализ или вено-венозная гемофильтрация.
Сочетание диализно-фильтрационных методов с гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией способствует значительному выведению из кровяного русла крупномолекулярных и проте-инсвязанных токсических веществ.
Детоксикация лимфы
У больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления бледной поганкой (гепатопатия II-III степени и нефропатия II-III степени) в состав комплексной детоксикации организма включают операцию наружного дренирования грудного лимфатического протока. Наружное отведение лимфы, содержащей высокие концентрации метаболитов, приводит к эффективной детоксикации организма.
Методом возместительной терапии при лимфорее является внутривенная реинфузия лимфы, очищенной от токсических ве-ществ с помощью сорбента (метод лимфосорбции). Детоксицированную лимфу реинфузируют внутривенно больному.
Операция наружного дренирования грудного лимфатического протока с лимфосорбцией приводит к удалению значительного количества токсических метаболитов из лимфы и крови. Содержание в лимфе билирубина снижается в 2-2,8 раза, в крови в 1,9-2,3 раза; азотистых шлаков - в лимфе в 2,1-3,8 раза, в крови в 1,7-1,9 раза; МСМ - в лимфе в 2-2,4 раза, в крови в 1,7-2,2 раза. Трансумбиликальная терапия
Для более раннего восстановления детоксикационной и синтетической функции печени, повышения эффективности консерва-тивной терапии и с целью улучшения внутрипеченочного кровообращения введение больным лекарственных препаратов осуществ-ляют через бужированную и катетеризированную пупочную вену. Метод применяют для лечения больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления и, как правило, в сочетании с другими методами активной детоксикации - гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией, клеточным диализом, лимфосорбцией, гемодиафильтрацией, постоянной вено-венозной гемофильтрацией. Внутрипортальная терапия включает введение гепатотропных препаратов (раствор глюкозы, витамины группы В и С, эссенциале, глютаминовая кислота) и гормонов (преднизолон). Суточный объем трансумбиликальной терапии составлял 400-800 мл.
На фоне данного метода лечения отмечается нормализация давления в пупочной вене (от 120-210 мм вод. ст. до 40-60 мм вод. ст.), улучшаются биохимические показатели. По данным допплерографии, восстанавливается внутрипеченочный кровоток: изначально повышенный индекс резистентности в артериальных сосудах печени снижается на 15-20%.
Трансплантация печени
При развитии гепатопатии III степени даже в условиях прове-дения комплекса активных и консервативных методов лечения летальность, связанная с острой печеночной недостаточностью, может достигать 55-80%. В связи с этим отравления, протекающие с развитием гепатопатии тяжелой степени, всегда следует рассматривать как вариант тяжелого распространенного повреждения паренхимы печени, не исключающий возможность необратимости патологического процесса в гепатоцитах. К подобному заключению можно прийти уже к 3-4 суткам от момента отравления, когда, несмотря на проводимое комплексное лечение, клинические и лабораторные данные свидетельствуют об отрицательной динамике. В этом случае трансплантацию печени необходимо рассматривать как, возможно, единственный способ спасения жизни больного.
При выборе сроков операции следует учитывать кинетику грибного токсина в организме человека. При отравлении бледной поганкой аманитотоксины могут быть определены в крови в течение 3 суток. На 4 сутки аманитотоксины выявляются лишь в редких случаях, и то в следовой концентрации. В связи с этим при выполнении операции в ранние сроки пересаженная печень окажется под воздействием аманитотоксинов, и в ней также разовьются распространенные некрозы. Поскольку отравление бледной поганкой протекает с развитием острого гастроэнтероколита, приводящего к нарушению гомеостаза, необходимое условие в дооперационном периоде - достижение максимальной коррекции выявленных изменений. Следует учитывать также состояние кишечника, барьерная функция которого в отношении инфекции снижена. Энтеральная инфекция по системе воротной вены мо-жет оказать пагубное воздействие на пересаженную донорскую печень. Этот факт приобретает особое значение в условиях проведения иммуносупрессивной терапии.
Таким образом, операция трансплантации печени может быть выполнена не ранее 4 суток с момента отравления при корригированном гомеостазе и эффективной предоперационной деконтаминации кишечника.
Показанием к трансплантации печени является отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48-72 часов. Отрицательная динамика состояния больного заключается в следующем:
Нарастающая энцефалопатия.
Развитие коагулопатии: протромбиновый индекс ниже 20%.
Высокие гипербилирубинемия, гиперферментемия и гипер-аммониемия (превышающие норму в десятки раз).
Нарастающая почечная недостаточность: снижение концентрационной функции почек, гиперазотемия, олигурия и анурия.
Метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофибриногенемия, гипофосфатемия, тромбоцитопения, лимфопения.
Наличие распространенных некрозов при пункционной биопсии печени.
Операция показана до развития отека головного мозга. Острый гастроэнтерит с признаками кровотечения не является противопоказанием к трансплантации печени.
Таким образом, при отравлении бледной поганкой для получения положительного результата лечения больных необходимо в возможно ранние сроки применять методы, направленные на выведение грибного токсина из кишечника, внутри- и внесосудистого секторов. Это достигается промыванием желудка и кишечника, гастроинтестинальной сорбцией, форсированием диуреза, применением сорбционных, аферетических и диализно-фильтрационных методов по крови, плазме и лимфе. Перорально назначают антибиотики кишечной направленности и препараты, восстанавливающие естественную микрофлору кишечника. С учетом гепатотропизма грибного токсина осуществляют интенсивную защитную печеночную терапию введением гепатопротекторов внутривенно, перорально и внутрипортально. Внутривенное введение пенициллина в 1-3 сутки после отравления оказывает гепатозащитный эффект.
С целью профилактики и лечения полиорганной недостаточности применяют консервативную терапию и активные методы, направленные на коррекцию гомеостаза, водно-электролитного состава, КОС, агрегатного состояния крови и снижение эндотоксикоза. Проводится клеточная терапия: биологический диализ, перорально введение лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов (гепатосан) и энтероцитов (энтеросан). Комплекс лечебных мероприятий определяется периодом развития фаллоидинового синдрома и основными патологическими симптомами.
